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Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Paolo Emiliozzi – Francesco De Paula
Nel corso degli anni sono state pubblicate innumerevoli tecniche chirurgiche volte a correggere la incontinenza urinaria da sforzo (JUS) nella donna. Ciò indica chiaramente le difficoltà incontrate nell’individuare uno specifico intervento in grado di assicurare un’elevata percentuale di successo stabile nel tempo. In presenza di un grave deficit sfinterico (IUS tipo III) con riduzione della pressione massima di chiusura dell’uretra o in caso di fallimento di pregressi interventi, trovano indicazione tutti quegli interventi che realizzano un’uretropessi diretta mediante l’utilizzo di una fionda (sling). Il fine ultimo di queste tecniche chirurgiche è quello di sospendere direttamente la zona cervico-uretrale in posizione craniale e ventrale, ovvero di spostare l’apparato sfinterico in posizione intra-addominale. Tale obiettivo può essere raggiunto utilizzando tessuto biologico autologo (lembo peduncolizzato di fascia dei muscoli rotti dell’addome, lembo libero di fascia lata), tessuto biologico eterologo (ad es. fascia lata bovina) o materiale sintetico. Al contrario del tessuto biologico eterologo, non sempre facilmente reperibile, e del materiale sintetico con i suoi problemi intrinseci (aumentato rischio di infezione), il tessuto biologico autologo nella forma di fascia muscolare rappresenta sicuramente il materiale ideale per questo tipo di intervento.
– IUS tipo III (deficit sfinterico intrinseco). – Uretra ipotonica (pressione di chiusura uretrale ridotta nel profilo pressorio uretrale a riposo). – Fallimento di pregressi interventi volti a correggere una IUS.
– Pregresso intervento con materiale eterologo
– Incisione trasversale ipogastrica di 7-8 cm. – Scollamento del sottocute e prelievo di una striscia di fascia dei rotti di 2 x 15 cm. – Si introduce un catetere di Foley 18 Charr in vescica. Si distende la vescica e si pratica una cistostomia percutanea. – Si praticano due colpotomie ai lati dell’uretra e si prepara il piano di clivaggio tra la parete vaginale e l’uretra. – Attraverso le colpotomie si apre la fascia endopelvica bilateralmente e, per via smussa, si prepara lo spazio di Retzius fino ad incontrare la faccia posteriore dei muscoli rotti. – Con una pinza di Bengolea si perfora il muscolo rotto in tutta prossimità del pube e, sotto controllo digitalo, si penetra nello spazio di Retzius ed attraverso la colpotomia si raggiungo la vagina. – Afferrata l’estremità della striscia di fascia la si attira fino alla regione ipogastrica dove viene provvisoriamente bloccata con una pinza di Kelly. – Si fa passare la striscia fasciale sotto l’uretra. – Analoga manovra si esegue controlateralmente. – Colporrafia in Vicryl 2/0 a punti staccati avendo cura di solidarizzare la fascia alla vagina in modo che tutta l’uretra sia supportata. – Sutura delle due estremità della striscia fasciale alla fascia anteriore dei rotti in Prolene n°0. E di estrema importanza che vi sia assenza di tensione a livello uretrale. – Garza iodoformica in vagina. – Sutura del difetto fasciale con una continua in Vicryl 2/0. – Drenaggio di Redon 8 Charr del sottocute. – Cute a punti staccati.
– Intra-operatoriamente è necessario determinare con esattezza la tensione che deve essere data alla fionda (sospendere ma senza minimamente ostruire l’uretra) al fine di evitare una correzione eccessiva. A questo proposito non bisogna dimenticare che durante l’intervento la paziente si trova in posizione supina. Al contrario, la fionda eserciterà la sua funzione principalmente nella stazione eretta quando vi sarà uno spostamento verso il basso degli organi pelvici.
– Rimozione del tampone vaginale in 2. giornata postoperatoria. – Rimozione dei drenaggi in aspirazione (Redon) a partire dalla 2. giornata postoperatoria. – Rimozione del catetere vescicale a partire dalla 5. giornata postoperatoria. – Rimozione della cistostomia sovrapubica in presenza di residuo postminzionale < 50 ml.
Nel caso di una ostruzione si può avere una ritenzione completa con necessità di un cateterismo intermittente. In alternativa, la cistostomia sovrapubica può essere mantenuta in sede fino a quando la situazione non si sarà risolta (residuo < 50 ml). La paziente deve essere informata pre-operatoriamente su questa possibile evenienza (consenso informato).
1. Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 398.2. Narick G, Palmrich AH. A simplified sling operation suitable for routine use. Am J Obstet Gynecol 1962; 84: 400.
Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Paolo Emiliozzi – Paolo Scarpone
La vescica ha due funzioni: quella di serbatoio e quella espulsiva. La plastica di ampliamento della vescica o entero-cisto-plastica è un intervento il cui fine è quello di realizzare un contenitore che permetta il recupero della funzione vescicale di serbatoio. A tale scopo vengono utilizzati segmenti di intestino escluso (ileo, cieco. colon), i quali vengono detubularizzati ed anastomizzati alla vescica residua (1). ” Presupposto per questo tipo di intervento e l’integrità anatomica e funzionale del collo vescicale. Sia il colon che l’ileo possono essere utilizzati per un ampliamento di vescica (2). Mentre il primo presenta una parete più spessa e meno suscettibile di una sovradistensione con il tempo, l’ileo presenta un minor tono parietale e di conseguenza una maggiore distensibilità (3. 4). Nonostante questo svantaggio, l’ileo è innegabilmente più maneggevole, sia per il prelievo che per la successiva utilizzazione.
– Vescica neurologica iperreflessica da lesioni soprasacrali. – Vescica retratta (tubercolosi, bilharziosi). – Cistite interstiziale.
– Tutte le condizioni in cui il collo vescicale non sia integro. In questi casi si può eseguire una sostituzione ortotopica di vescica con reimpianto ureterale ed anastomosi uretro-intestinale.
– Introduzione di un catetere trans-uretrale di Foley 20 Charr a tre vie. – Laparotomia mediana ombelico-pubica. – Apertura del peritoneo. – Apertura longitudinale della vescica dal collo vescicale fino a raggiungere posteriormente il trigono. – Esclusione dalla continuità intestinale di un’ansa ileale della lunghezza di circa 15 cm prossimalmente allo spazio di Treves. – Anastomosi ileo-ileale termine-terminale. – Apertura e detubularizzazione dell’ansa ileale esclusa sul bordo antimesenterico – Dopo aver fissato le due estremità dell’ansa ileale detubularizzata ai due estremi della cistotomia si procede all’anastomosi entero-vescicale con una sutura continua extra- mucosa in Vicryl 2/0 iniziando a livello trigonale e continuando fino a raggiungere il – Drenaggio para vescicale. – Chiusura dell’incisione.
– E’ molto importante praticare una sezione della vescica la più ampia possibile in modo da neutralizzare eventuali contrazioni spastiche residue (vescica iperreflessica) In questi casi una sezione vescicale insufficiente trasformerebbe l’ansa ileale utilizzata in un diverticolo vescicale.
– Rimozione del drenaggio a partire dalla 3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere in 7. giornata post-operatoria.
L’ampliamento di vescica in presenza di cistite interstiziale può non risolvere il quadro sintomatologico se si conserva un residuo vescicale troppo ampio.
1. Hendren WH, Hendren RB. Bladder augmentation. Experience with 129 children and young adults. J Urol 1990: 144: 445.2. Sidi AA, Reinberg Y, Gonzalez R. Influence of intestinal segment and configuration on the outcoine of augmentation and enterocystoplasty. J Urol 1986; 136- 1201.3. Goodwin WE, Turner RD, Winter CC. Results of ileocystoplasty. J Urol 1958- 80- 461.4. Mundy AR, Stephenson TP. “Clam” ileocystoplasty for the treatment of refractory urge incontinence. Br J Urol 1985; 57: 641.
Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Francesco De Paula – Maurizio Pizzo
Piccoli diverticoli vescicali vengono spesso diagnosticati occasionalmente in pazienti con ostruzione urinaria infra-vescicale. In presenza di un ampio collo diverticolare non è necessaria alcuna terapia chirurgica. A partire da dimensioni del diverticolo superiori a 5-6 cm ed, in particolare, in presenza di un colletto diverticolare stretto che ne impedisca lo svuotamento viene consigliata la diverticulectomia a cielo aperto. Infatti, in quanto sede di ristagno, tali diverticoli possono essere fattore predisponente per infezioni delle vie urinarie, formazione di calcoli o, talora, displasie epiteliali e conseguente sviluppo di neoplasie. In ogni caso, l’ostacolo cervice-uretrale al deflusso urinario deve, in quanto fattore causale, essere sempre rimosso preliminarmente o contemporaneamente alla diverticulectomia. Quest’ultima può essere eseguita per via extra-vescicale o trans-vescicale. La via extra-vescicale presenta non poche difficoltà, in particolare per i diverticoli posteriori, e per le strette aderenze che il diverticolo può contrarre con le formazioni circostanti come l’uretere, i vasi o l’intestino. La via trans-vescicale rappresenta in questi casi una modalità più sicura, semplice e diretta, in particolare in caso di diverticoli multipli. Questa via d’accesso “anatomica” permette un minimo trauma chirurgico con rispetto delle strutture anatomiche urinarie, intestinali e vascolari presenti nella pelvi. La difficoltà della via trans-vescicale sta nell’individuare il piano di clivaggio corretto tra la mucosa, che costituisce la parete del diverticolo, e le strutture adiacenti.
– Diverticolo ampio (> 5-6 cm). – Colletto diverticolare stretto. – Infezioni urinarie ricorrenti. – Calcolosi vescicale.
– Divaricatore vescicale autostatico di Hryntschack, modificato Bracci.
– Introduzione di un catetere di Foley 18 Charr. – Incisione cutanea secondo Pfannenstiel o ombelico-pubica. – Apertura longitudinale della vescica. – Applicazione del divaricatore autostatico. – Localizzazione del diverticolo ed introduzione trans-vescicale nello stesso di un catetere di Foley. – Si gonfia il palloncino del Foley con 20-30 mi e si esercita una trazione decisa sullo stesso esponendo in maniera ottimale il colletto del diverticolo. – Sezione circolare del colletto attraversando il detrusore e separando il colletto stesso dalla parete vescicale. Subito al di sotto di questa si trova il piano di clivaggio corretto tra la mucosa e le strutture circostanti. – Si arriva quindi a preparare la faccia esterna del foglietto di mucosa che costituisce la parete stessa del diverticolo. – Questo piano di clivaggio peridiverticolare viene sviluppato in parte con le forbici ed in parte per via smussa, esercitando una trazione sul Foley in direzioni diverse. – Nel momento in cui il pallone del Foley comincia a divenire un ostacolo a questa manovra si rimuove il catetere e si applicano due pinze di Allis sul colletto del diverticolo. – Si esercita una trazione centripeta sul colletto del diverticolo permettendo la completa asportazione del diverticolo stesso. – Sutura della parete vescicale con un piano muscolare in Vicryl 3/0 e mucoso in catgut cromico 5/0. – La cavità residua viene drenata per via extra-vescicale con un piccolo drenaggio in aspirazione. – Chiusura dell’incisione.
– E’ essenziale l’individuazione del corretto piano di clivaggio peridiverticolare al fine di evitare lesioni di strutture circostanti. – L’organo che più facilmente può essere leso è l’uretere. Ove sussista un dubbio può essere utile introdurre nell’uretere un cateterino ureterico.
– Rimozione del drenaggio paravescicale a partire dalla 2.-3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere uretrale in 5. giornata post-operatoria.
Nel caso in cui uno dei due ureteri si trovi in tutta prossimità del colletto del diverticolo si inizia l’intervento con la preparazione ed isolamento del tratto intramurale dell’uretere coinvolto. Dopo aver completato il tempo demolitivo l’uretere verrà reimpiantato seguendo il principio del tunnel sottomucoso.
1. Kelalis PP, McLean P. The treatment of diverticulum of the bladder. J Urol 1967; 98: 349.2. McLean P, Kelalis PP. Bladder diverticulum in the male. Br J Urol 1968; 40: 321.
Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner
Nell’ambito delle derivazioni urinarie cutanee continenti, l’incorporazione del segmento efferente all’interno della tasca eterotopica permette di creare un efficace meccanismo di continenza ottenendo una pressione di chiusura maggiore ed una capacità funzionale della tasca più elevata rispetto ad un segmento efferente extra- luminale (1, 2). A questo proposito, un segmento tubularizzato sieromuscolare adagiato su un letto mucoso e quindi incorporato nella parete intestinale fu inizialmente introdotto al fine di creare un efficace meccanismo di continenza per una tasca eterotopica ileo-cecale in assenza dell’appendice vermiforme, normalmente utilizzata di routine per il confezionamento del meccanismo di continenza (3, 4) (vedi capitolo 8.6 – Tasca ileo-cecale). Rispettando il principio del flap-valve è possibile utilizzare un analogo meccanismo di continenza tramite incorporazione del segmento efferente nel detrusore vescicale al fine di confezionare una cistostomia continente definitiva. Tale procedura rappresenta un’alternativa allo sfintere artificiale, allo stoma appendico- vescicale di Mitrofanoff ed alla transuretero-ureterostomia con cateterizzazione attraverso un moncone ureterale in pazienti con lesioni irreparabili dell’uretra o dello sfintere esterno, con vescica neurologica flaccida o con anomalie congenite.
– Lesione irreparabile a danno dello sfintere esterno o dell’uretra. – Vescica neurologica flaccida da lesione sacrale o da lesione dell’innervazione vescicale periferica. – Anomalie congenite (ad es. seno urogenitale).
– Ridotta capacità vescicale. – Dilatazione delle alte vie escretrici. – Vescica neurologica iperreflessica da lesione soprasacrale.
– Introduzione di un catetere trans-uretrale 18 Charr. – Laparotomia mediana ombelico-pubica con plastica dei lembi cutanei “a farfalla” a livello del margine superiore dei peli pubici per il susseguente confezionamento dello stoma cutaneo pseudo-ombelicale. – Si riempie la vescica attraverso il catetere con 300 mi di soluzione fisiologica. – Isolamento extra-peritoneale della vescica. – Sezione del legamento ombelicale medio (residuo dell’uraco) ed extra- peritonealizzazione della cupola vescicale. – Previo posizionamento di punti di trazione sulla vescica si procede ad eseguire due incisioni parallele longitudinali detrusoriali extra-mucose (a distanza di 3 cm l’una dall’altra e per una lunghezza di ca. 8 cm). Si crea così un lembo vescicale analogo ad un lembo di Boari (vedi capitolo 3.3 – Ureterocisto-neostomia secondo Boari). – Si procede a sottominare il detrusore sul letto rappresentato dalla mucosa da entrambi il lati delle due incisioni in analogia alla tecnica di Lich-Grégoir (vedi capitolo 3.1 – Plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir). Questa manovra consente di creare un letto mucoso di sufficiente ampiezza sul quale verrà poi adagiato il segmento efferente tubularizzato. – Previo posizionamento di punti di trazione sulla mucosa vescicale si procede all’apertura della stessa lungo i margini del lembo vescicale (di Boari). – Ispezione degli orifici ureterali. – Tubularizzazione del lembo vescicale (di Boari) tramite chiusura in doppio strato dello stesso (mucosa in continua con catgut cromico 5/0 e detrusore a punti staccati con PDS 4/0) sulla guida di un catetere 18 Charr. – Si posiziona una cistostomia sovrapubica. – Sutura della mucosa vescicale in continua in catgut cromico 4/0 per la creazione del letto mucoso ove verrà adagiato il segmento tubularizzato. – Si posiziona il segmento tubularizzato nel letto mucoso e lo si incorpora nella parete vescicale tramite chiusura a punti staccati in Vicryl 4/0 del detrusore su di esso. – Previa incisione a forma di stella della fascia si procede alla creazione dello stoma cutaneo. – Anastomosi semicircolare dei lembi cutanei “a farfalla” per creare uno stoma imbutiforme pseudo-ombelicale. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura dell’incisione.
– Un’estesa mobilizzazione della mucosa vescicale sottominando ampiamente il detrusore vescicale è di estrema importanza per creare un ampio letto mucoso e per assicurare il successo dell’intervento. La mobilizzazione della mucosa dovrebbe corrispondere da ogni lato ad un’ampiezza di almeno 2 cm .
– Rimozione del catetere trans-stomale dopo 3 settimane e susseguente inizio del cateterismo intermittente. – Rimozione della cistostomia sovrapubica in assenza di residuo post-minzionale.
In pazienti incontinenti si procede a separare completamente la vescica dall’uretra a livello del collo vescicale con conseguente chiusura in duplice strato dello stesso ed eventuale interposizione di un patch peritoneale o di un lembo omentale peduncolizzato. La sezione del collo vescicale deve avvenire ad una distanza di almeno 2 cm dalla base del segmento tubularizzato efferente per evitare disturbi trofici dello stesso.
1. Stenzl A, Klutke CG, Golomb J, et al. Tapered intraluminal versus imbricated extraluminal valve: comparison of two continence mechanisms for urinary diversion. J Urol 1990; 143: 607.2. D’Elia G, Stein R, Fichtner J, Hohenfellner R. Alternative options of a continent outlet for cutaneous urinary diversion. Comparative clinical and urodynamic features. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 77.3. Riedmiller H, Buerger R, Muller SC, Thueroff JW, Hohenfellner R. Continent appendix stoma: a modification of the Mainz Pouch technique. J Urol 1990- 143- 1154. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Thueroff JW. In situ tunneled bowel flap tubes. 2 new techniques of a continent outlet for Mainz Pouch cutaneous diversion. J Urol 1995; 153: 308.
Elia C. Skinner – Gary Lieskovsky – Donald G. Skinner
La cistectomia radicale comporta l’asportazione totale degli organi anteriori del bacino. In un soggetto di sesso maschile si asportano la vescica con il peritoneo viscerale, il tessuto adiposo perivescicale, la prostata e le vescicole seminali. Nella donna, l’exeresi anteriore comporta l’asportazione della vescica, dell’uretra, dell’utero con la vagina, delle ovaie e del peritoneo viscerale connesso (vedi capitolo 4.6 – Pelvectomia anteriore). Nell’ambito della cura del carcinoma invasivo della vescica, la cistectomia radicale è l’intervento che offre i migliori risultati, eventualmente associato ad una chemioterapia adiuvante (1, 2, 3). La mortalità dell’intervento è inferiore al 3% e le procedure di derivazione urinaria attualmente in uso permettono una qualità di vita di livello soddisfacente. Alla cistectomia radicale è associata generalmente una dissezione dei linfonodi pelvici. Al momento dell’intervento circa il 20-35% dei pazienti affetti da carcinoma clinicamente localizzato presentano metastasi ai linfonodi pelvici. Tuttavia, la tomografia computerizzata e, più recentemente, la risonanza magnetica non sono in grado di predire accuratamente il coinvolgimento linfonodale, avendo una specificità non superiore al 75% (4, 5). L’incidenza dell’interessamento linfonodale è correlata allo stadio patologico del tumore primario; il 17% dei pazienti con tumore T1 presentano già metastasi linfonodali (6). Fino al 33% dei pazienti con solo uno o due linfonodi positivi può essere curato con la sola cistectomia radicale e linfadenectomia estesa (7). Pertanto, una meticolosa linfadenectomia riduce la percentuale di recidive pelviche (8). Un secondo problema è rappresentato dalla controversia se eseguire una uretrectomia (vedi capitolo 6.5 – Uretrectomia prepubica). È chiaro che l’uretrectomia primaria, in tempo unico, è indicata per tutti quei pazienti con coinvolgimento dell’uretra prostatica alle biopsie pre-operatorie (9). In caso contrario la decisione dipende dal reperto istologico definitivo della cistectomia. Ad esempio, pazienti con invasione prostatica all’esame istologico definitivo devono sottoporsi ad uretrectomia profilattica a 8-12 settimane di distanza dalla cistectomia. Ciò può essere conseguito con una breve ospedalizzazione ed una scarsa morbilità. Nel caso in cui l’uretra non venga asportata e sia stata eseguita una derivazione urinaria non ortotopica si eseguiranno esami citologie! per mezzo di lavaggi uretrali ad intervalli di 3-6 mesi e, in caso di positività, si procederà ad un’uretrectomia secondaria (10).
– Laparotomia mediana xifo-pubica. – Preparazione per via smussa dello spazio perivescicale e valutazione della resecabilità del tumore. – Esplorazione addominale con palpazione del fegato e delle stazioni linfonodali paraaortiche, paracavali e pelviche. – Incisione peritoneale paracolica destra, mobilizzazione del ceco e colon ascendente e preparazione per via smussa del retroperitoneo. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale e sezione del legamento di Treitz. Se necessario, è possibile sezionare la vena mesenterica inferiore. Mobilizzazione del tenue. – Incisione peritoneale paracolica sinistra, mobilizzazione del colon ed identificazione degli ureteri a livello dei vasi iliaci. – Sezione tra legature del legamento freno-colico e mobilizzazione della flessura colica sinistra. Durante questa manovra è necessario fare attenzione a non produrre lesioni spleniche. – Isolamento e sezione di entrambi gli ureteri a livello pelvico. – L’estremità distale di ogni uretere è inviata per l’esame istologico estemporaneo. – Mobilizzazione in senso craniale degli ureteri per evitare eventuali danneggiamenti durante la linfadenectomia. – L’applicazione di una clip sui monconi ureterali permette una dilatazione idrostatica degli stessi, con conseguente facilitazione della successiva anastomosi con il segmento intestinale scelto per la derivazione urinaria. – Linfadenectomia a partire da 1-2 cm al di sopra della biforcazione aortica e proseguita distalmente fino alla vena circonflessa, lateralmente fino al nervo genitofemorale e medialmente fino al legamento di Cooper. – Durante la dissezione linfonodale a livello del promontorio bisogna salvaguardare le piccole ramificazioni arteriose presenti in questa sede. Eventuali sanguinamenti in quest’area possono venire arrestati con il bisturi elettrico. – Linfadenectomia iliaca ed otturatoria. – Sezione e legatura dei dotti deferenti. – Preparazione dell’atmosfera adiposa medialmente all’arteria iliaca interna con l’indice destro parallelo alla curvatura dell’osso sacro fino alla fascia endopelvica. – A questo livello si trovano due peduncoli vascolari: il laterale contiene le arterie vescicali superiore ed inferiore, il posteriore scorre vicino al retto in avanti. – Con il dito indice e medio della mano sinistra si circoscrivono i rami dell’ipogastrica all’interno dei peduncoli laterali. – Dopo aver identificato l’arteria glutea superiore, l’arteria iliaca interna è preparata e sezionata distalmente all’origine della glutea. – La restante porzione delle fasce laterali può essere così recisa tra due grosse clip fino alla fascia endopelvica. – Trazione del legamento ombelicale mediano, precedentemente sezionato, ottenendo così l’esposizione dello sfondato del Douglas. – Sezione del peritoneo lateralmente al retto e prolungamento dell’incisione fino al lato opposto attraverso lo sfondato del Douglas. Il peritoneo deve essere inciso sul lato rettale dello sfondato del Douglas. – Entrambe le lamine peritoneali si fondono nella parte più declive dello sfondato del Douglas continuandosi con la fascia di Denonvillier, che porta caudalmente al diaframma urogenitale. – Preparazione dello spazio tra la lamina posteriore della fascia di Denonvillier e la parete anteriore del retto. – In questo strato il retto può essere facilmente separato dalla vescica, prostata e vescicole seminali. – Dopo lo scollamento manuale del rotto dalla fascia di Denonvillier si raggiungono i legamenti posteriori. – Sezione e legatura di questi fino alla fascia endopelvica, che è poi incisa lateralmente alla prostata. – Sezione del tessuto connettivo tra parete vescicale anteriore, prostata e superficie inferiore dell’osso pubico. – Sezione dei legamenti puboprostatici vicino all’osso pubico per mezzo di forbici ricurve. – Si clampa il plesso venoso dorsale del Santorini con una pinza emostatica ad angolo rotto al di sopra dell’uretra. Legatura e sezione del plesso venoso dorsale. – Mobilizzazione dell’uretra. – Caricamento dell’uretra con una pinza curva sotto l’apice prostatico e sezione della stessa insieme al catetere. – Rimozione del blocco vescico-prostatico con le vescicole seminali. – Emostasi pelvica. Durante il tempo della derivazione urinaria si procede a tamponare la pelvi con una pezza asciutta.
– Dopo la sezione dei legamenti puboprostatici e del plesso venoso dorsale, si liberano, clippano e sezionano le fasce neurovascolari laterali. – L’uretra residua deve essere completamente liberata dalle fibre del muscolo retto- uretrale. La parete anteriore dell’uretra è incisa all’estremità distale della prostata. Si passano quattro suture attraverso la parete uretrale afferrando saldamente sia mucosa sia muscolare. Le suture sono marcate con pinze di Mosquito. – Il catetere è (razionato prossimalmente con una pinza di Kocher e reciso distalmente, lasciando intatta la parete posteriore dell’uretra. Su quest’ultima si passano ulteriori quattro punti e successivamente la parete uretrale posteriore è incisa tra le suture e l’apice prostatico. In questo modo si evita la retrazione del moncone uretrale.
1. Ritchie JP, Skinner DG, Kaufmann JJ. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 16 years of experience. J Urol 1975; 113: 186.2. Skinner DG, Lieskovsky G. Contemporary cystectomy with pelvic node dissection compared to preoperative radiation therapy plus cystectomy in management of invasive bladder cancer. J Urol 1984; 131: 1069.3. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Bonamini A, Natta GD, Rovida S. Results of radical cystectomy for primary bladder cancer. Retrospective study of more than 200 cases. Urology 1985; 26: 243.4. Koss JC, Arger PH, Coleman BG. CT staging of bladder carcinoma. AJR 1981; 137- 359.5. Vock P, Haertel M, Fuchs WA. Computed tomography in staging of carcinoma of the urinary bladder. Br J Urol 1982; 54: 158.6. Bryan PJ, Butler HE, Lipuma JP. CT and MR imaging in staging bladder neoplasma. J Comput Tomogr 1987; 11: 96.7. Dretler SP, Ragsdale BD, Leadbetter WF. The value of pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of bladder cancer. J Urol 1973; 109: 414.8. Skinner DG. Management of invasive bladder cancer: a meticolous pelvic node dissection can make a difference. J Urol 1982; 12: 34.9. Faysal MH. Urethrectomy in men with transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 1980; 16 : 23.10. Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Indication for urethrectomy in men undergoing single stage radical cystectomy for bladder cancer. J Urol 1984; 131- 657.
Robert Wammack – Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Michael Stoeckle – Rudolf Hohenfellner
La pelvectomia anteriore prevede, oltre alla linfadenectomia pelvica, la rimozione della vescica, dell’uretra, dell’utero, di entrambe le ovaie, della vagina e del peritoneo viscerale connesso. L’estensione della pelvectomia anteriore dipende comunque dal tipo e dalla localizzazione della neoplasia. Se la pelvectomia anteriore viene eseguita per una neoplasia vescicale uroteliale è possibile limitare l’exeresi alla parete anteriore della vagina consentendo così una eventuale ricostruzione parziale della vagina. Inoltre, in pazienti giovani è possibile risparmiare un ovaio per permettere la sintesi ormonale fisiologica. L’uretrectomia con rimozione del meato uretrale esterno rappresenta un passo fondamentale per ottenere un completo controllo locale di malattia ed una adeguata asepsi oncologica, in particolare in presenza di un carcinoma uroteliale multifocale o di un carcinoma in situ (1). Nonostante i tentativi di preservare l’uretra nella donna, per consentire il confezionamento di una neovescica ortotopica, presentino risultati accettabili a breve termine per quanto riguarda la funzionalità della neovescica, è necessario considerare anche l’aspetto della radicalità oncologica (2). Infatti, alcune serie riportano tassi di infiltrazione uretrale elevati in presenza di carcinoma uroteliale della vescica (3).
– In ginecologia: neoplasie uterine od ovariche con estensione extra-uterina o extra- ovarica; recidiva di neoplasie ginecologiche a livello della parete pelvica. – In chirurgia intestinale: recidiva locale da carcinoma del retto-sigma. – In pediatria: rabdomiosarcoma. – In urologia: carcinoma infiltrante della vescica.
– Laparotomia mediana xifo-pubica. – Preparazione per via smussa dello spazio perivescicale e valutazione della resecabilità del tumore. – Esplorazione addominale con palpazione del fegato e delle stazioni linfonodali paraaortiche, paracavali e pelviche. – Incisione peritoneale paracolica destra, mobilizzazione del ceco e colon ascendente e preparazione per via smussa del retroperitoneo. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale e sezione del legamento di Treitz. Se necessario, è possibile sezionare la vena mesenterica inferiore. Mobilizzazione del tenue. – Incisione peritoneale paracolica sinistra, mobilizzazione del colon ed identificazione degli ureteri a livello dei vasi iliaci. – Sezione tra legature del legamento freno-colico e mobilizzazione della flessura colica sinistra. Durante questa manovra è necessario fare attenzione a non produrre lesioni spleniche. – Punti di trazione sull’utero. – Sezione del legamento rotondo e del legamento infundibolo-pelvico. – Linfadenectomia pelvica. Il limite craniale è rappresentato dalla biforcazione aortica, quello caudale dalla vena circonflessa, quello laterale dal ramo genitale del nervo genitofemorale. – Linfadenectomia otturatoria preservando i nervi otturatori. – Isolamento degli ureteri facendo attenzione a risparmiare la loro vascolarizzazione longitudinale. – Sezione e legatura degli ureteri al loro ingresso in vescica. Esame istologico estemporaneo dell’estremità caudale degli ureteri. – Legatura e sezione dell’arteria e della vena uterina (legamento del Mackenroth). – Legatura e sezione dell’arteria e della vena ipogastrica distalmente all’origine dell’arteria glutea superiore. – Apertura dello scavo del Douglas (spazio rotto vaginale). – Sezione dei legamenti sacrouterini in vicinanza del rotto. – Incisione vaginale trasversa distalmente alla cervice uterina e legatura con punti trasfissi delle ali vaginali. Sezione dei legamenti pubovescicali. – Incisione della fascia endopelvica e sezione dei legamenti pubouretrali. – Legatura del plesso clitorideo. – Mobilizzazione dell’uretra sulla guida del catetere trans-uretrale. – Dissezione dell’uretra fino al meato uretrale esterno. – Resezione della parete vaginale anteriore. – Rimozione del blocco vescica-uretra-utero-ovaie-parete vaginale anteriore. – Dopo ripiegamento su se stessa della parte craniale della parete posteriore della vagina si procede alla ricostruzione vaginale. – Emostasi pelvica. – Derivazione urinaria.
1. Farrow GM, Utz DC, Rife CC. Morphological and clinical observations of patients with early bladder cancer treated with total cystectomy. Cancer Res 1976; 36: 2495.2. Weidner W, Jarrar K, Rothauge CF. Ileum-pouch-neobladder without stoma for urinary diversion after cystoprostatectomy. Urology 1988; 31: 107.3. De Paepe ME, Andre R, Mahadevia P. Urethral involvement in female patients with bladder cancer. A study of 22 cystectomy specimen. Cancer 1990; 65: 1237.