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Gianluca D’Elia – Christian P. Gilfrich – Frank Steinbach – Rudolf Hohenfellner
L’importanza funzionale dell’omento nella fisiologia e patologia degli organi addominali è stata a lungo misconosciuta. In numerosi trattati di urologia del secolo scorso se ne consigliava addirittura la rimozione in corso di laparotomia, al fine di evitare l’occorrenza di aderenze post-operatorie. Solo all’inizio del ventesimo secolo studi anatomici ed embriologici hanno dimostrato la funzione linfatica ed antibatterica, così come la capacità riassorbitiva del grande omento. L’omento venne in seguito sempre più spesso utilizzato come tessuto autologo per la riperitonealizzazione, per il riempimento di uno spazio morto, per la copertura di un difetto cutaneo, per la protezione di un’anastomosi intestinale ed addirittura per la rivascolarizzazione di organi ischemici. Anatomicamente l’omento è formato da un’ampia falda del mesogastrio posteriore a partenza dalla grande curvatura gastrica ed aderente al colon trasverso, adagiato a ricoprire il piccolo intestino. L’irrorazione arteriosa è assicurata dalle arterie gastroepiploiche, destra e sinistra, le quali, anastomizzandosi, formano l’arco arterioso della grande curvatura gastrica.
– Interposizione di tessuto ben vascolarizzato a seguito di chiusura di fistole vescico- enteriche, vescico-vaginali o prostato-rettali. – Copertura del rene in caso di reinterventi (ad es. pieloplastica secondaria) con elevato rischio di infezione (ad es. tubercolosi urogenitale). – Copertura degli ureteri in presenza di fibrosi retroperitoneale ed in tutti i casi in cui si è proceduto a denudare l’uretere. – Riempimento di uno spazio morto (come a seguito di cistectomia). – Nella donna, interposizione tra neovescica e moncone vaginale per diminuire il rischio di fistole neovescico-vaginali e sostenere posteriormente la neovescica ad evitare angolazioni con conseguente formazione di un pouchocele e svuotamento incompleto della neovescica.
– Lisi di eventuali aderenze tra omento e parete addominale. – Se si prevede di creare un lembo omentale peduncolizzato sulla arteria gastroepiploica sinistra si procede alla mobilizzazione della flessura colica sinistra con sezione tra legature del legamento freno-colico, soprattutto al fine di evitare lesioni spleniche. – Al contrario, in caso di omentoplastica destra si procede alla mobilizzazione della flessura colica destra con sezione tra legature del legamento epato-colico. – Separazione dell’omento dal colon trasverso lungo la linea avascolare che lo connette a questa struttura. – In caso si preveda di utilizzare un lembo omentale peduncolizzato sull’arteria gastroepiploica destra si procede alla legatura e sezione dell’arteria gastroepiploica sinistra e dei vasi gastrici brevi lungo la grande curvatura gastrica da sinistra a destra. La mobilizzazione va eseguita verso destra fino al limite della regione prepilorica (a 5 cm di distanza dall’origine dell’arteria gastroepiploica destra) per evitare danni a carico dei vasi gastrici. – In caso di omentoplastica sinistra, sezione tra legature dell’arteria gastroepiploica destra a 5 cm dalla sua origine, proseguendo con la mobilizzazione verso sinistra fino al punto di mezzo della grande curvatura, per non mettere a rischio la vascolarizzazione del lembo omentale. – Trasposizione retrocolica del lembo omentale peduncolizzato verso l’area anatomica d’interesse evitando torsioni del peduncolo vascolare e controllando la vascolarizzazione dei margini distali del lembo omentale (nel dubbio procedere ad esame doppler pulsato). – Si procede infine alla fissazione del lembo omentale con alcuni punti staccati (Vicryl 2/0), ancorandolo ad esempio ai margini dell’apertura viscerale di una fistola oppure alla parete pelvica in caso di pregressa pelvectomia.
– Solo un lembo omentale ben vascolarizzato è adatto ad una trasposizione. Prima della preparazione del lembo è necessario rilevare il calibro dei vasi gastroepiploici, destro e sinistro, al fine di garantire, a procedura completata, un’adeguata vascolarizzazione. – Nella maggior parte dei casi l’arteria gastroepiploica destra è di calibro maggiore ed assicura 3/4 dell’irrorazione del grande omento. – La grandezza del lembo omentale deve essere valutata in relazione alla rete anastomotica dei vasi gastroepiploici.
1. Hollender LF, Bur F. Netzplastik. In: Chirurgie des grossen Netzes, Hollender LF, Bur F (Hrsg.), Springer-Verlag 1985; 78-101.2. Turner-Warwick R, Wynne JC, Handley-Asken M. The use of the omental pedicle graft in the repair and reconstruction of the urinary traet. Br J Urol 1967; 54: 849.3. Alday ES, Goldsmith HS. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy. Surg Gynecol Obstet 1976; 135: 103.4. Turner-Warwick R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. J Urol 1976; 116: 341.5. Winter CH. Cutaneous omentum-ureterostomy: clinical application. J Urol 1972; 107: 233.6. Turner-Warwick R. The use of pedicle grafts in the repair of urinary tract fìstulae. Brit J Urol 1972; 44: 655.7. Kiricuta I, Goldstein AMB. The repair of extensive vesicovaginal fìstulas with pedicled omentum: a review of 27 cases. J Urol 1972; 108: 724.8. Samson R, Pasternak BM. Current status of surgery of the omentum. Surg Gynecol Obstet 1979; 149: 437.9. Powers JC, Fitzgerald JF, McAlvanah MJ. The anatomic basis for the surgical detachment of the greater omentum from the transverse colon. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 105.10. Gilfrich ChP, D’Elia G, Hohenfellner R, Thueroff JW. Nutzen und Risiko des Omentum majus in der Urologischen Chirurgie. Urologe A 1999; 38.
Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner
La terminologia utilizzata per la classificazione delle diverse forme di derivazione urinaria distingue il gruppo delle derivazioni urinarie provvisorie (ad es. nefro- o pielocutaneostomia) dal gruppo delle derivazioni urinarie definitive. A quest’ultima classe appartengono le derivazioni non-continenti (condotto ileale o colico) e le derivazioni continenti. Per quanto riguarda le derivazioni urinarie continenti esse si possono distinguere in base al meccanismo utilizzato per ottenere la continenza: le derivazioni ortotopiche utilizzano lo sfintere uretrale esterno (neovescica), le derivazioni interne fanno uso dello sfintere anale (ureterosigmoidostomia, tasca retto- sigmoidea o Mainz Pouch II), le derivazioni cutanee utilizzano un meccanismo creato da tessuto autologo per ottenere la continenza. Il condotto colico può essere talora definito come derivazione non-continente provvisoria, in quanto convertibile in una derivazione continente tramite incorporazione del segmento colico, con ureteri reimpiantati con tecnica antireflusso, in un serbatoio a bassa pressione e senza necessità di un nuovo reimpianto ureterale (vedi capitolo 8.4 – Condotto sigmoideo). La conversione di un condotto colico può essere eseguita sia incorporando detto segmento in una tasca ileo-cecale eterotopica cutanea continente (Mainz Pouch I), sia in una tasca retto-sigmoidea (Mainz Pouch II).
– Desiderio, da parte del paziente, di ottenere la continenza urinaria. – Stenosi dello stoma cutaneo del condotto colico.
– Limitata riserva funzionale renale (creatinina >1,5 mg/dl). – Malattie infiammatorie intestinali. – Sindrome da intestino corto (“short bowel syndrom”).
– Si separa lo stoma del condotto colico dalla cute e dalla fascia. – Chiusura della fascia e della cute a livello dello stoma. – Incisione del peritoneo in doccia parietocolica sinistra prestando attenzione a non danneggiare il condotto colico ed il suo mesentere. – Apertura dell’incisione mesenteriale eseguita in sede di primo intervento per la formazione del condotto colico. – Mobilizzazione del colon discendente ed ampliamento dell’incisione mesenteriale. – Si sposta il condotto colico attraverso la finestra mesenteriale così creata portandolo in posizione ventrale. – Apertura antimesenteriale del condotto colico lasciando integri gli ultimi 4-5 cm a livello del reimpianto ureterale. – Identificazione degli orifici ureterali e posizionamento di tutori ureterali. CONVERSIONE IN MAINZ POUCH I – Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileo-cecale tenendo conto della lunghezza del condotto colico da incorporare. – Detubularizzazione del segmento intestinale escluso. – Formazione della parete posteriore della tasca tramite anastomosi latero-laterale dei margini intestinali approssimati. – Formazione del meccanismo di continenza (invaginazione ileo-ileale o appendice vermiforme). – Incorporazione del condotto colico alla tasca tramite anastomosi latero-laterale con sutura in continua. – Chiusura della parete anteriore della tasca e formazione dello stoma ombelicale cutaneo. CONVERSIONE IN MAINZ POUCH II – Apertura del retto-sigma ed anastomosi latero-laterale dei margini mediali approssimati con sutura in continua. Si crea così la parete posteriore della tasca. – Incorporazione del condotto colico alla tasca tramite anastomosi latero-laterale con sutura in continua in doppio strato. – Chiusura della parete anteriore della tasca tramite anastomosi dei margini laterali dopo ripiegamento della tasca su se stessa.
1) Hendren WH. Non-refluxing colon conduit for temporary or permanent urinary diversion in children. J Pediatr Surg 1975; 10: 381.2) Hendren WH. Techniques for urinary undiversion. In: King LR, Stone AR, Wehster GD (eds): Bladder reconstruction and continent urinary diversion, 2nd ed, St. Louis, Mosby, 1991, p.147.3) Wammack R, Fisch M, Hohenfellner R. Conversion and undiversion surgery. Urologia 1993: 60; 127.
Margit Fisch – Franz Spies – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner
Derivazioni urinarie facenti uso della regione ileo-cecale (Mainz Pouch I, Indiana Pouch) comportano l’esclusione della valvola ileo-cecale dalla continuità intestinale. La valvola ileo-cecale rappresenta un meccanismo funzionale che consente da un lato di prolungare il tempo di transito intestinale e dall’altro di impedire la contaminazione batterica del piccolo intestino da parte della flora batterica presente fisiologicamente nel colon (1, 2). L’assenza della valvola ileo-cecale comporta pertanto un diminuito tempo di transito intestinale ed un reflusso colo-ileale, con conseguente migrazione dei microorganismi colici e contaminazione del piccolo intestino. Il diminuito tempo di transito intestinale dopo resezione della valvola ileo-cecale con possibile conseguente occorrenza di diarrea cronica rappresenta un problema clinico importante (3). D’altro canto, alcuni studi hanno mostrato un’insufficienza “fisiologica” della valvola ileo-cecale (variabile tra il 36% e l’84%) a seguito di riempimento retrogrado intestinale con pressioni variabili tra 25 cm H2O e 50 cm H2O (4). Il potenziale significato clinico di un reflusso ileo-cecale non è stato pertanto ancora confermato. Inoltre, la possibile insorgenza di disturbi del meccanismo di riassorbimento a seguito di resezione della valvola ileo-cecale è oggi ancora oggetto di controversie (3). Una diarrea di grado più o meno severo è stata osservata in ca. 1/4 dei pazienti sottoposti a derivazione urinaria con un segmento ileo-cecale e conseguente esclusione dalla continuità intestinale della valvola ileo-cecale. In questi casi, il trattamento conservativo con colestiramina è molto efficace ed induce una risoluzione della sintomatologia in breve tempo: ciò indica indirettamente che, in questi pazienti, la diarrea è da attribuire ad una perdita di sali biliari conseguente alla resezione intestinale e non alla mancanza della valvola ileo-eecale. In ogni caso, esistono anche pazienti nei quali la causa dell’aumentata frequenza dell’alvo o della diarrea è da attribuire alla perdita della valvola ileo-cecale in corso di derivazione urinaria ileo-cecale. Di solito, si tratta di pazienti sottoposti precedentemente a resezioni più o meno estese di tratti intestinali o di pazienti con segmenti intestinali afunzionali. Esempi di quest’ultimo gruppo sono rappresentati da bambini con atresia anale e malformazioni urogenitali associate, pazienti con mielomeningocele o pazienti precedentemente sottoposti a terapia radiante (5). In tutti questi casi si tratta di pazienti con aumentata frequenza dell’alvo o diarrea già prima dell’intervento di derivazione urinaria. Questi pazienti potrebbero trarre profitto dalla ricostruzione chirurgica della valvola ileo-cecale. In letteratura sono già stati descritte procedure per la ricostruzione della valvola ileo- cecale. La tecnica più nota prevede una ileo-ascendostomia con alloggiamento dell’ileo in un tunnel sottomucoso previa doppia incisione trasversa colica sieromuscolare per la preparazione del tunnel ed il sollevamento della sieromuscolare colica (6). La procedura di ricostruzione della valvola ileo-cecale qui di seguito descritta è tecnicamente più semplice. Essa si avvale di manovre standard utilizzate durante il confezionamento di un Mainz Pouch I, quali la preparazione del tunnel sottomucoso previa incisione longitudinale della tenia libera (utilizzata per la creazione del meccanismo di continenza appendicolare) e la preparazione del mesentere ileale per l’alloggiamento ileale nel tunnel sottomucoso (come descritto per la creazione del meccanismo di continenza tramite invaginazione ileo-ileale). Il concetto base è di eseguire l’ileo-ascendostomia per il ripristino della continuità intestinale alloggiando l’ileo in un tunnel sottomucoso colico e riapprossimando la sieromuscolare colica su di esso creando così un efficace meccanismo antireflusso.
Pazienti in cui è prevista una derivazione urinaria facente uso del segmento ileo-cecale con conseguente esclusione della valvola ileo-cecale dalla continuità intestinale e con: – pregressa resezione più o meno estesa di tratti intestinali; – atresia anale; – mielomeningocele; – pregressa terapia radiante.
– Esclusione del segmento ileo-cecale dalla continuità intestinale per la formazione della tasca di Mainz. Si rimuove di conseguenza anche la valvola ileo-cecale. – Chiusura del colon ascendente tramite punti singoli sieromuscolari. – Incisione sieromuscolare lunga 6-7 cm della tenia libera colica per l’alloggiamento dell’ileo sul letto mucoso. Questa manovra corrisponde a quella utilizzata quando si prevede di usare l’appendice come meccanismo di continenza in corso di derivazione cutanea continente. – Previo posizionamento di quattro punti di trazione si procede a preparare il letto mucoso colico per via smussa. Il letto mucoso deve essere ampio, in particolare a livello della sua estremità craniale, per consentire il successivo alloggiamento senza tensione dell’ileo. – Incisione longitudinale mucosa di ca. 2 cm a livello dell’estremità craniale del letto mucoso. – Incisione antimesenteriale dell’ileo a becco di flauto. – Rimozione del grasso mesenteriale ileale e spostamento della sierosa in senso craniale. Questa manovra è necessaria per evitare la compressione vascolare del mesentere ileale quando questo viene alloggiato nel letto mucoso. Questo passaggio corrisponde a quello utilizzato quando si prevede di usare l’invaginazione ileo-ileale come meccanismo di continenza in corso di derivazione cutanea continente. – Previo posizionamento di due punti di trazione si procede all’anastomosi dei lembi mucosi colico ed ileale. La sutura comprende la parete ileale a tutto spessore e la mucosa colica. – Si riapprossimano i lembi sieromuscolari colici sopra l’ileo alloggiato nel suo letto mucoso con punti staccati. Il letto mucoso dovrebbe raggiungere una lunghezza di ca. 4 cm. – La parete laterale dell’ileo viene fissata alla porzione più caudale della sieromuscolare del colon. Tale manovra è necessaria per evitare angolazioni e conseguenti ostruzioni dell’ansa ileale al suo ingresso nel tunnel.
1. Richardson JD, Griffen WO Jr. Ileocecal valve substitutes as bacteriologic harriers. Am J Surg 1972; 123: 149.2. Singleton AO Jr, Redmond 11, McMurray E. Ileocecal resection and small bowel transit time and absorption. Ann Surg 1964; 159: 690.3. Cosnes J, Gendre JP, Le Quintrec Y. Role of the ileocecal valve and site of intestinal resection in malabsorption after extensive small bowel resection. Digestion 1978; 18: 329.4. Rendlemann DF, Anthony JE, Davis C. Reflux pressure studies on the ileocecal valve of dogs and humans. Surgery 1958; 44: 640.5. Lie HR, Lagergren J, Rasmussen F, Lagerkvist B, Hagelsteen J, Borjeson MC, et al. Bowel and bladder control of children with myelomeningocele: a nordic study. Dev Med Child Neurol 1991 ; 33: 1053.6. Vinograd I, Merguerain P, Udassin R, Mogle P, Nissan S. An experimental model of a submucosally tunneled valve for the replacement of the ileocecal valve. J Pediar Surg 1984: 726.
Friedhelm Schreiter
Da quando Scott nel 1973 introdusse lo sfintere artificiale nel trattamento dell’insufficienza sfinterica, abbiamo a disposizione un’efficace metodica per trattare l’incontinenza urinaria nell’uomo e nella donna (1). Il 90% dei pazienti vengono definitivamente curati a prescindere dall’indicazione, così che lo sfintere artificiale rappresenta una metodica operatoria insuperabile in termini di successo (2). In particolare, nei casi più difficili lo sfintere artificiale rimane l’ultima alternativa da offrire al paziente prima di un’eventuale derivazione urinaria sopravescicale (3, 4). Lo sviluppo clinico e tecnico dello sfintere artificiale iniziò nei primi anni settanta e raggiunse nel 1983, con la versione AMS 800, il vertice tecnico ed al momento attuale insuperato. Dal punto di vista tecnico questo modello è difficilmente migliorabile. L’AMS 800 è costituito da silicone elastico ed è formato da 3 componenti: 1) un serbatoio contenente il liquido, costituito da una soluzione elettrolitica, che viene utilizzato per riempire il manicotto ad una pressione predeterminata (tra 50 e 90 cm H2O); 2) un manicotto, gonfiabile e sgonfiabile, da posizionare attorno all’uretra, avente funzione, quando pieno, di comprimere l’uretra attuando così il meccanismo per ottenere la continenza; 3) una pompa di controllo, in posizione scrotale, con meccanismo di regolazione del deflusso ed afflusso del liquido dal manicotto al serbatoio e viceversa. Allo stato normale il manicotto è riempito e comprime l’uretra, chiudendola. Il serbatoio regola la pressione di chiusura dell’uretra. Per garantire un efficace meccanismo di continenza detta pressione deve essere solo di poco superiore alla pressione vescicale. Una pressione di 60-70 cm H2O a livello del serbatoio è di regola sufficiente per assicurare la continenza anche in caso di aumento della pressione intra- addominale. Azionando la pompa si sposta il liquido dal manicotto al serbatoio con conseguente “disostruzione” uretrale e possibilità di svuotamento vescicale. La pompa è controllata da un meccanismo di resistenza, il quale consente un lento e dilazionato ritorno del liquido nel manicotto in un periodo di 2-3 minuti, così da assicurare un tempo sufficiente per lo svuotamento vescicale. Il manicotto si riempie quindi automaticamente a minzione compiuta, sotto la pressione presente nel serbatoio, andando a ristabilire l’originale pressione di chiusura uretrale. Se lo sfintere artificiale riinane fuori uso per lunghi periodi, si può evitare il deflusso del liquido dal serbatoio al manicotto premendo il tasto di deattivazione. In questo caso, prima della deattivazione, utilizzando la pompa, bisogna svuotare il manicotto per lasciare l’uretra a riposo. L’accurata selezione dei pazienti rappresenta il momento fondamentale per il successo dell’intervento. Pro-requisiti fondamentali per l’impianto di uno sfintere artificiale sono: 1) Capacità vescieale superiore ai 200 ml. 2) Detrusore vescicale normo- o ipoattivo, compliance normale o elevata. 3) Assenza di ostruzione infravescicale (residuo < 50 ml). 4) Assenza di reflusso vescicoureterale. 5) Abilità manuale adeguata. 6) Motivazione. 7) Età > 12 anni. 8) Intelligenza normale.
– Incontinenza post-prostatectomia. – Incontinenza da sforzo nella donna (uretra ipotonica primaria o uretra afunzionale dopo pregressi interventi). – Incontinenza su base neurogena. – Anomalie congenite del meccanismo sfinterico (epispadia, estrofia).
IMPIANTO A LIVELLO DEL COLLO VESCICALE NELL’UOMO – Decubito supino, leggermente iperesteso, a gambe divaricate. – Posizionamento di un catetere trans-uretrale e svuotamento della vescica. – Laparotomia trasversa a livello della regione ipogastrica secondo Cherney e preparazione dello spazio di Retzius. – Incisione della fascia endopelvica lungo i margini prostatici. – Preparazione manuale smussa con pollice ed indice a livello del collo vescicale ed attorno alla prostata; una leggera trazione sul catetere permette una migliore individuazione del collo vescicale. – Passaggio di un cistico al di sotto della prostata sulla guida della fascia del Denonvilliers. – Misura della lunghezza del manicotto tramite l’apposito misuratore (“cuff-sizer”). – Posizionamento e chiusura del manicotto attorno al collo vescicale. – Preparazione di una tasca scrotale tra la tunica dartos e quella vaginale per il posizionamento della pompa. – Apertura del peritoneo per il posizionamento del serbatoio. – Chiusura del peritoneo. – Si procede quindi a riempire il serbatoio con 22 ml di soluzione isotonica (miscela di acqua sterilizzata e mezzo di contrasto). – I tubi di raccordo vengono fatti passare al di sopra dei vasi spermatici. – Connessione dei tubi di raccordo. – Chiusura della ferita a strati senza drenaggi. – Deattivazione dello sfintere artificiale per 6 giorni. – Derivazione urinaria per 3 giorni tramite catetere trans-uretrale sottile. PARTICOLARITÀ PER L’IMPIANTO NELLA DONNA – La vescica viene aperta. – Previa disinfezione, tamponamento della vagina per estendere le sue pieghe. – Preparazione del setto vescico-vaginale con forbici di Satinsky sotto controllo ottico e sotto controllo digitale con l’indice della mano sinistra inserito in vagina. IMPIANTO A LIVELLO BULBARE NELL’UOMO – Posizione litotomica. – Incisione perineale mediana. – Individuazione ed incisione del centro tendineo. – Individuazione delle crura penis. – Incisione del legamento triangolare (diaframma urogenitale) in vicinanza dell’uretra al di sotto della biforcazione delle crura. – Posizionamento del misuratore (“cuff-sizer”) e conseguentemente di un manicotto ili adeguata lunghezza. – Controapertura inguinale. – Apertura del peritoneo ed impianto intraperitoneale del serbatoio. – Preparazione per via smussa della tasca scrotale al di sopra della fascia addominale a partire dall’incisione inguinale e posizionamento della pompa. – La pompa viene qui fissata fino al termine dell’intervento con una pinza di Babcock. – Passaggio del tubo di raccordo del manicotto al davanti della sinfisi. – Connessione dei tubi di raccordo. – Chiusura a strati senza drenaggi. – Deattivazione dello sfintere artificiale per 4-6 settimane. – Derivazione urinaria trans-uretrale.
– Asepsi assoluta prima e durante l’intervento. – Emostasi estremamente accurata per evitare la necessità di drenaggi o la formazione di ematomi nel post-operatorio. – Evitare lesioni accidentali dell’uretra. – Dopo apertura della vescica (nella donna) è necessaria la sua chiusura a tenuta. – Misurazione accurata del manicotto. – Il serbatoio non deve superare la pressione di 80 cm H2O a causa del pericolo di necrosi da iperpressione della parete uretrale. – Deattivazione routinaria post-operatoria dello sfintere.
– Rimozione del catetere trans-uretrale in 3. giornata. – Controllo della posizione della pompa nelle prime due giornate post-operatorie. – Profilassi antibiotica peri-operatoria a partire dal giorno precedente l’intervento e per complessivi 5 giorni. – Attivazione dell’AMS 800 in 6. giornata post-operatoria in caso di impianto a livello del collo vescicale e dopo 4-6 settimane in caso di impianto bulbare o in presenza di tessuti fragili e delicati (collo vescicale fibrotico, status post-radioterapia).
In presenza di iperattività detrusoriale o di bassa compliance vescicale è necessario rispettivamente l’uso di anticolinergici per limitare l’iperattività detrusoriale ed una enterocistoplastica per aumentare la capacità vescicale. In presenza di reflusso vescico- ureterale è necessaria una plastica antireflusso nella stessa seduta operatoria.
1. Scott FB, Bradiey WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter. Urology 1973; 1: 252.2. Schreiter F, Noll F. The artificial sphincter AS 800. In: Urinary Incontinence. Editor: A von Steg. Churchill Livingstone, London 1993: 241-57.3. Schreiter F. Bulbar artificial sphincter. Eur Urol 1985; 11: 294.4. Mundy AR. Artificial sphincters. Br J Urol 1991; 67: 225.
Gianluca D’Elia – Markus Hohenfellner – Joachim W. Thueroff – Rudolf Hohenfellner
Tra le possibili cause di una ematuria asintomatica sinistra bisogna tener presente la “sindrome dello schiaccianoci anteriore” o fenomeno dell’arteria mesenterica superiore, descritto per primo da De Schepper nel 1972 (1). Patofisiologicamente, la vena renale sinistra viene compressa nell’angolo acuto formato da aorta ed arteria mesenterica superiore. Il conseguente aumento della pressione venosa nella vena renale prestenotica porta alla formazione di varici delle vene collaterali periureterali e peripieliche. La rottura spontanea di queste varici a livello pielico rappresenta la causa di una micro- o macroematuria. Una sintomatologia simile si può verificare nel caso la vena renale decorra posteriormente all’aorta con la conseguente “sindrome dello schiaccianoci posteriore”. E’ chiaro che, essendo questa una patologia estremamente rara, è necessario escludere altre possibili cause di ematuria ad origine renale sinistra. Accanto alle patologie urologiche più frequenti, e tra queste in prima istanza le neoplasie, bisogna ricordare anche cause più rare come le malformazioni vascolari. Per tale motivo è necessario ricorrere ad una serie completa di indagini diagnostiche, che includano ecografia, urografia, cistoscopia, citologia urinaria, ureteropielografia retrograda, TAC o RMN ed eventualmente ureterorenoscopia. In presenza di un’ematuria dall’alto apparato urinario sinistro confermata cistoscopicamente e di una dilatazione della vena renale sinistra prestenotica alla ecografia, TAC o RMN si pone il sospetto diagnostico di sindrome dello schiaccianoci. La conferma avviene tramite una flebografia selettiva della vena renale sinistra con simultanea misurazione del gradiente pressorio tra vena cava inferiore e vena renale sinistra prestenotica. Il limite tra gradiente pressorio normale e patologico non è stato ancora definito e vi sono ampi margini di variazione individuale. Normalmente la differenza pressoria oscilla tra 1 e 5 cm H2O (2). L’indicazione ad intervenire chirurgicamente è rappresentata dall’ematuria macroscopica ricorrente, che talora può portare ad una riduzione notevole dell’emoglobina, e da episodi di colica renale dovuti all’ostruzione al deflusso urinario da coaguli ureterali. La correzione chirurgica del fenomeno dello schiaccianoci ha come scopo la decompressione del sistema venoso renale. A tal fine non è necessario correggere il compasso aortico-mesenteriale. La decompressione può essere raggiunta tramite la semplice trasposizione della vena renale sinistra spostando caudalmente il suo sbocco nella vena cava inferiore (3).
– Ematuria macroscopica ricorrente con evidenti perdite ematiche e riduzione importante dei valori emoglobinici e stato anemico. – Coliche renali da ostruzione ureterale da passaggio di coaguli sanguigni.
– Pinze di Bulldog. – Pinze emostatiche di Satinsky. – Forbici di Satinsky. – Ghiaccio sterile. – Materiale di sutura riassorbibile 4/0 (ad es. acido poliglicolico). – 2500 UI di eparina diluita in 40 ml di soluzione fisiologica.
– Posizione supina ed iperestesa. – Laparotomia mediana dallo sterno fino a 5 cm dalla sinfisi pubica. – Dislocazione delle anse intestinali. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale ed esposizione del retroperitoneo. – L’esposizione ottimale della vena renale sinistra si ottiene con la mobilizzazione del duodeno e l’incisione del legamento di Treitz. – La vena mesenterica inferiore può essere sezionata e legata. – In seguito alla dislocazione delle anse intestinali l’arteria mesenterica superiore viene sollevata e la vena renale sinistra viene liberata dalla compressione. – Per la mobilizzazione della vena renale è necessario sezionare la vena surrenale inferiore, la vena gonadica e la vena lombare che vi sbocca posteriormente. – Previa iniezione di 20 mg di furosemide per via endovenosa si clampa l’arteria renale e si procede all’ipotermia del rene con ghiaccio. – Si applica quindi un emostato di Satinsky alla cava e si seziona la vena renale comprendendo un manicotto di cava. – Il lume della vena renale viene lavato con soluzione fisiologica contenente 2500 UI di eparina per evitare il formarsi di trombi. – Si applica una seconda pinza di Satinsky sulla cava inferiore nella sede prescelta per l’anastomosi. – Si procede all’escissione di una finestra ovale della cava corrispondente al calibro della vena renale. – Si procede quindi all’anastomosi tra la vena renale sinistra e la vena cava 3-5 cm distalmente. – Dopo aver posizionato due punti di trazione agli angoli superiore ed inferiore si esegue l’anastomosi con una sutura continua in poligliconato 4/0. – Nel caso l’arteria mesenterica inferiore costituisse un ostacolo alle manovre citate si può procedere alla sua legatura e sezione. – Si ripristina quindi la circolazione renale e si rimuove il ghiaccio. Il tempo di ischemia renale dura in media 15-20 minuti. – Il tempo vascolare si conclude con la sutura della prima cavotomia. – Chiusura della ferita.
– E’ controverso se sia necessaria la somministrazione post-operatoria di eparina con perfusione endovenosa. Da un lato si ottiene la profilassi delle trombosi vascolari, dall’altro si aumenta il rischio di sanguinamento. Una alternativa ragionevole potrebbe essere rappresentata dalla somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare. – L’ematuria macroscopica può persistere per alcune settimane dopo l’intervento chirurgico fino a quando non si siano chiusi gli shunt pielo-venosi. Nel caso in cui questi sanguinamenti portino ad una riduzione significativa del tasso di emoglobina, è possibile occludere l’uretere temporaneamente introducendo un catetere ureterale con palloncino bloccato subito sotto la pelvi renale. Simultaneamente si somministrano antibiotici ed acido tranexamico ( 3 x 0,25 g/die). Dopo tre giorni si rimuove il catetere con palloncino e si sospende il trattamento medico.
1. De Schepper A. “Nutcracker” phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Radiol 1972; 55: 507.2. Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan ED, Sos TA. Left renal vein to inferior vena cava pressure relationship in humans. J Urol 1982; 127: 1070.3. D’Elia G, Hohenfellner M, Thueroff JW, Hohenfellner R. Das Nussknacker- Phaenomen: eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Urologo A 1998; 37 (Suppl 1): 91.
Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Hassan Abol-Enein – Rudolf Hohenfellner
Una delle problematiche più complesse nell’ambito del confezionamento di una derivazione urinaria continente rimane la creazione del segmento efferente che, oltre ad assicurare un efficace meccanismo di chiusura, deve anche essere di semplice esecuzione e facilmente riproducibile. A causa della sua complessità e della relativa lunga curva di apprendimento della tecnica, l’intussuscezione ileo-ileale, descritta originariamente come meccanismo di continenza della Mainz Pouch I, è stata sostituita, nonostante la sua efficacia nell’assicurare la continenza ed il suo relativo basso tasso di complicanze, dalla più semplice tunnellizzazione sottomucosa dell’appendice vermiforme (vedi capitolo 8.6 – Tasca ileo-cecale) (1, 2). Sebbene lo stoma appendicolare presenti ottimi risultati associati ad un basso tasso di complicanze emerge il problema di quale alternativa offrire al paziente appendicectomizzato o con appendice non idonea (3). La tecnica del segmento tubularizzato sieromuscolare incorporato nella parete intestinale, proposta originariamente da Lampel (4), in accordo con il principio del flap-valve, si è rivelata efficace, così da poter essere utilizzata anche per il confezionamento di una cistostomia continente (vedi capitolo 4.4 – Cistostomia continente). La tecnica qui descritta rappresenta una forma semplificata della metodica proposta da Lampel. La mucosa del condotto a tutto spessore viene qui a trovarsi all’interno, così da agevolare il cateterismo intermittente.
– Derivazione urinaria continente tramite Mainz Pouch 1 in assenza di appendice vermiforme. – Cecostomia continente secondo Malone per il lavaggio intestinale anterogrado in pazienti con mielomeningocele.
– Radioterapia pregressa del piccolo bacino con inclusione del segmento ileo-cecale nel campo di irradiazione. In questi casi un’alternativa è rappresentata dall’uso del colon trasverso in forma di tasca o di condotto (vedi capitoli 8.5 – Condotto colico- trasverso e 8.7 – Tasca colica). – Estese aderenze con scarsa irrorazione del segmento ileo-cecale, ad esempio in seguito ad appendicectomia.
– 4 punti di ancoraggio: due al polo cecale, due 10 cm distalmente. – Delimitazione di un lembo colico di ca. 3 x 8 cm con base in corrispondenza del punto più caudale del cieco. – Incisione di entrambe le tenie coliche longitudinalmente. – Si procede quindi a sottominare la mucosa colica bilateralmente per poter in seguito procedere con facilità alla chiusura della parete mucosa cecale e così creare il letto mucoso. – Apertura dell’intestino lungo il lembo precedentemente delimitato con incisione sul versante mediale tralasciando i margini mucosali bilateralmente. – Ribaltamento del lembo in direzione caudale e posizionamento di un catetere di silicone 16 Charr. – Sutura in continua della mucosa sulla guida del catetere precedentemente posizionato (Monocryl 6/0). – Sutura della sieromuscolare (PDS 4/0) con creazione definitiva di un segmento tubularizzato formato da tutte le tonache intestinali. – Ribaltamento del segmento tubularizzato sul letto mucoso precedentemente formato. – Creazione del meccanismo di continenza tramite sutura della sieromuscolare colica al di sopra del segmento tubularizzato. – Il segmento eccedente del segmento tubularizzato viene utilizzato per formare lo stoma in analogia alla tecnica utilizzata per lo stoma appendicolare.
– Previa incisione sieromuscolare delle tenie coliche, è necessario sottominare in direzione laterale abbondantemente la mucosa eolica al fine di poter in seguito riadattare i margini mediali della stessa senza tensione ed ottenere così una chiusura intestinale ermetica ed un letto mucoso stabile ove poter adagiare il segmento tubularizzato. – Dopo il ribaltamento del segmento tubularizzato sul letto mucoso è necessario fissarlo con alcuni punti staccati alla soprastante sieromuscolare per evitare un’eventuale eversione o slittamento del segmento tubularizzato stesso con perdita del meccanismo di continenza. – La lunghezza del segmento tubularizzato dovrebbe essere di 5-6 cm; l’eventuale parte eccedente viene rimossa evitando di compromettere la vascolarizzazione. – Per la formazione dello stoma è di regola sufficiente una lunghezza eccedente di 0,5 cm.
– Derivazione urinaria tramite catetere di silicone inserito nel condotto e stomia di protezione per 3 settimane. – A distanza di 3 settimane dall’intervento esecuzione di una contrastografia e conseguente rimozione del catetere di silicone con inizio del cateterismo intermittente. – Rimozione della stomia in assenza di residuo post-cateterismo.
1. Thueroff JW, Alken P, Riedmiller H, Jacobi GH, Hohenfellner R. 100 cases of Mainz Pouch: continuing experience and evolution. J Urol 1988: 140: 283.2. Riedmiller H, Burger R, Mueller SC, Thueroff JW, Hohenfellner R. Continent appendix stoma: a modification of the Mainz Pouch technique. J Urol 1990: 143: 115.3. D’Elia G, Stein R, Fichtner J, Hohenfellner R. Alternative options of a continent outlet for cutaneous urinary diversion. Comparative clinical and urodynamic features. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2); 77.4. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Thueroff JW. In situ tunnelied bowel flap tubes: 2 new techniques of a continent outlet for Mainz Pouch cutaneous diversion. J Urol 1995; 153: 308.
Paulo Ricardo Monti – Jesus Resende de Carvalho
La tecnica descritta da Mitrofanoff per la creazione di un meccanismo di continenza, tramite alloggiamento di una struttura tubulare di piccolo calibro in un letto mucoso, è oggi parte integrante dell’armamentario chirurgico di ogni urologo ricostruttivo (1, 2). Nonostante numerose variazioni e modifiche (vedi capitoli: 4.4 – Cistostomia continente; 8.6 – Tasca ileo-cecale: 8.7 – Tasca colica; 9.6 – Cecostomia continente), la procedura ideale prevede l’uso dell’appendice, sempre che essa sia disponibile e morfologicamente adatta. Tuttavia, in alcuni casi l’appendice non è presente o è sede di processi patologici che ne rendono impossibile l’uso come meccanismo di continenza. L’alternativa più frequentemente utilizzata è quella di un segmento ileale di calibro dimezzato (“tapered ileum”). L’ostacolo principale all’uso di questa variante è rappresentato dal mesentere ileale, che ne rende difficile l’alloggiamento nel letto mucoso e l’anastomosi con la cute. Inoltre, non raramente il cateterismo ad intermittenza risulta difficoltoso, per irregolarità del lume ileale create durante il rimodellamento ileale con presenza di lembi mucosi ostruenti (2). Nel 1993 Yang descrisse una procedura per la creazione di un meccanismo di continenza utilizzando un breve segmento ileale escluso, aperto longitudinalmente, rimodellato trasversalmente, alloggiato nel letto mucoso del serbatoio urinario o della vescica ed anastomizzato alla cute per il cateterismo intermittente (3). I vantaggi principali di questa metodica sono rappresentati dalla costante disponibilità, dall’esclusione intestinale di una lunghezza minima (2 cm), dalla mobilità del segmento, dalla semplicità della tecnica e naturalmente dall’efficacia del meccanismo di continenza e facilità del cateterismo. Entrata nel dimenticatoio, la stessa procedura fu resa popolare qualche anno dopo con l’eponimo di tecnica di “Monti” (4, 5, 6, 7).
Meccanismo di continenza per la derivazione urinaria cutanea continente o la cistostomia continente in assenza di appendice, o quando l’appendice sia morfologicamente inadatta o venga utilizzata per altre procedure (ad es. Malone antegrade colonic enema).
– Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileale di 2-2,5 cm di lunghezza preservandone la vascolarizzazione. Il segmento ileale escluso si deve trovare in prossimità del serbatoio urinario nel cui letto mucoso dovrà essere alloggiato e del quale dovrà rappresentare il meccanismo di continenza. – Detubularizzazione del segmento ileale escluso tramite apertura longitudinale dello stesso ad una distanza di ca. 0,5-1 cm dal mesentere. – Si viene così a creare un rettangolo (2 x 6-7 cm) con il decorso dei lembi mucosi parallelo al lato più lungo. – Punti di trazione a livello degli angoli del rettangolo. – Rimodellamento tramite retubularizzazione trasversa del segmento sulla guida di un catetere 14 Charr. La sutura avviene in continua. – Si viene così a creare un “tubo” o “neoappendice” di ca. 6-7 cm di lunghezza (segmento efferente). Il mesentere decorre circolarmente e divide il “tubo” in un braccio corto (1/3 della lunghezza) ed un braccio lungo (2/3 della lunghezza). – Il braccio lungo viene alloggiato nel letto mucoso del serbatoio urinario precedentemente formato tramite incisione longitudinale sieromuscolare. – La sieromuscolare del serbatoio viene poi riapprossimata con punti staccati al di sopra della “neoappendice”. – Il braccio corto viene anastomizzato allo stoma cutaneo (di solito ombelicale per le tasche continenti e a livello della “slip-line” per la vescica in caso di cistostomia continente). – Per evitare stenosi dello stoma è utile spatulare il segmento efferente ileale, incidere la cute in forma ovale e creare una plastica cutanea a V.
– Segmenti ileali di 2-2,5 cm sono geometricamente ideali per la creazione di un segmento efferente di calibro adeguato (16-20 Charr) a seguito di rimodellamento dopo retubularizzazione trasversale. Ciò consente un cateterismo intermittente senza problemi o l’esecuzione di esami endoscopie! con strumenti di calibro adeguato. – Il segmento efferente dovrebbe essere il più corto possibile. Le sue estremità possono essere accorciate fino a raggiungere la lunghezza desiderata. Il rischio di una devascolarizzazione è minimo in quanto il “tubo” è vascolarizzato dal suo centro (mesentere). – Per consentire un cateterismo senza problemi bisogna porre attenzione a creare un segmento efferente con asse maggiore diritto. Ciò è reso possibile da una corretta tecnica di impianto sottomucoso a livello del serbatoio o vescica e di una corretta tecnica di formazione dello stoma cutaneo. – Tutte le incisioni intestinali possono essere effettuate con elettrobisturi. – Nella scelta della lunghezza del segmento ileale da escludere bisogna fare attenzione che non vi sia retrazione intestinale (ad es. da anestesia continua peridurale).
In pazienti adiposi la lunghezza del segmento efferente da abboccare alla cute per lo stoma cutaneo potrebbe non essere sufficiente. A questo proposito è possibile misurare lo spessore della parete intestinale prima dell’esclusione dalla continuità intestinale del segmento ileale. Se si nota che tale spessore è superiore a 6 cm sarà necessario escludere dalla continuità intestinale un tratto di 5 cm di ileo per la creazione del segmento efferente. Questo tratto di 5 cm viene diviso in due senza divisione del mesentere. I due emisegmenti così creati vengono aperti longitudinalmente secondo la tecnica descritta. I due bracci corti dei due rettangoli così creati vengono anastomizzati in continua. Il rettangolo risultante viene quindi retubularizzato trasversalmente secondo la tecnica descritta sulla guida di un catetere 14 Charr. Si viene così a formare un segmento efferente più lungo.
1. Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques Chir Ped 1980; 21: 297.2. Kaefer MA, Retik AB. The Mitrofanoff principle in continent urinary reconstruction. Urol Clin North Am 1997; 24: 795.3. Yang WH. Yang needle tunneling technique in creating antireflux and continent mechanisms. J Urol 1993; 150: 830.4. Monti PR, Lara RC, Dutra MA, de Carvalho JR. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology 1997; 49: 112.5. Gosalbez R, Wei D, Gousse A, Castelan M, Labbie A. Refashioned short bowel segments for the construction of catheterizable channels (the Monti procedure): early clinical experience. J Urol 1998; 160: 1099.6. Sugarman ID, Malone PS, Terry TR, Koyle MA. Transversely tubularized ileal segments for the Mitrofanoff or Malone antegrade colonic enema procedures: the Monti principle. Br J Urol 1998; 81: 253.7. Gerharz EW, Tassadaq T, Pickard RS, Shah PJR, Woodhouse CR. Transverse retubularized ileum: early clinical experience with a new second line Mitrofanoff tube. J Urol 1998; 159: 525.